Bulletin d'Adhésion à envoyer à :
Au Secrétaire : Jean Claude SERGEANT, 13 rue Moissan 59552 LAMBRES LES DOUAI
Ou au Trésorier : Michel LEROY, 6 rue de Blida 62220 CARVIN
Nom & Prénom :....................................................................................
Adresse : .............................................................................................
Téléphone : ........................ Adresse Email : ............................................
Ex-actif des H.B.N.P.C. ou ASSIMILE : OUI NON
Si " OUI ", dernier Etablissement ou Service : ...............................................
Si " NON ", parrainé par : .......................................................................
Souhaite adhérer à l'Association des Anciens Membres de l'Encadrement des Mines et à ce titre m'acquitte de la cotisation annuelle d'un montant de 20 €
Date : ..........................................
Signature :